Hälsoprofil inför kostrådgivning, LCHF.

Tillbaka

Datum

Namn Yrke Ålder Mailadress Tel.nr

* * *

1. Varför vill Du prova LCHF?
(Livskvalité, gå ner/upp i vikt, trötthet, stress etc)

* * *

2. Notera kortfattat hur Du äter
    under 2 genomsnittliga dagar:
  Dag 1 Dag 2
Frukost
Mellanmål
Lunch
Mellanmål
Middag


3. I vilken utsträckning anser Du själv att Du äter hälsosamt?     (Mycket ohälsosamt)   1  2  3  4  5  6    (Mycket hälsosamt)


4. Om Du ev.vill äta hälsosammare, vad hindrar Dig?

* * *

5. Hur uppskattar Du Din generella fysiska hälsa?     (Mycket dålig)   1  2  3  4  5  6    (Mycket god)


6. Hur upplever Du Din livskvalité?     (Mycket dålig)   1  2  3  4  5  6    (Mycket god)

* * *

7. Har Du eller har Du haft några medicinskt
    diagnosticerade sjukdomar?


8. Har Du känt av följande krassligheter?
a) Uppsvälld mage, gaser eller magknip...
b) Energilöshet i vardagen.
c) Torr hy, allergier eller eksem.
(Inga besvär)   1  2  3  4  5  6    (Stora besvär)
(Inga besvär)   1  2  3  4  5  6    (Stora besvär)
(Inga besvär)   1  2  3  4  5  6    (Stora besvär)





Vid problem med detta formulär kontakta webbmaster