Hälsoprofil inför kostomläggning till LCHF (för utskrift och brevpost)

Datum:________

Namn:___________________ Ålder:_______Yrke:_______________

Mailadress:___________________ Tel. nr:_______________

* * *
1. Varför vill Du prova LCHF?
(Livskvalité, gå ner/upp i vikt, trötthet, stress etc)

____________________________________________________

2. Notera kortfattat hur Du äter under 2 genomsnittliga dagar:

Dag 1 Dag 2
Frukost    
Mellanmål    
Lunch    
Mellanmål    
Middag    

3. I vilken utsträckning anser Du själv att Du äter hälsosamt? (Ringa in en siffra).
Mycket ohälsosamt 1 2 3 4 5 6 Mycket hälsosamt
4. Om Du ev. vill äta hälsosammare, vad hindrar Dig?

__________________________________________________
5. Hur uppskattar Du Din generella fysiska hälsa?
Mycket dålig 1 2 3 4 5 6 Mycket god
6. Hur upplever Du Din livskvalité?
Mycket dålig 1 2 3 4 5 6 Mycket god
7. Har Du eller har Du haft några medicinskt diagnostiserade sjukdomar?

_________________________________________________________________
8. Har Du känt av följande krassligheter?

   a) Uppsvälld mage, gaser eller magknip.
Inga besvär 1 2 3 4 5 6 Stora besvär
   b) Energilöshet i vardagen
Inga besvär 1 2 3 4 5 6 Stora besvär
   c) Torr hy,allergier eller eksem
Inga besvär 1 2 3 4 5 6 Stora besvär

Tillbaka